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La historia clínica electrónica (HCE), también conocida como historia clínica informatizada (HCI), no es más que el registro automático de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente actualizados.

La incorporación de nuevas tecnologías de información en los servicios de salud y el desarrollo de sistemas de información para la gestión de los datos clínicos, como la Historia Clínica Electrónica, ha contribuido en un aumento en la calidad y eficiencia de los servicios de salud y una mejora en la seguridad en la atención de los pacientes.

La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica.

Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) en el sector sanitario se iniciaron en laboratorio o radiología, para realizar informes clínicos, con el objetivo de disminuir el uso de papeles y en la actualidad todos los centros utilizan el soporte informático para la creación de informes. Sin embargo, el concepto de historia clínica electrónica (HCE) va más allá de la pura escritura en una computadora de datos.

El personal sanitario utiliza un vocabulario particular, que se conoce como terminología médica, para facilitar la comunicación con otros profesionales de la salud. En la práctica sanitaria, los criterios de clasificación que interesan son los que permiten definir un pronóstico y el tipo de tratamiento que se debe aplicar.

El  lenguaje médico dificulta también su función como herramienta para la recuperación de información. Por ello, en los sistemas de información médica se ha recurrido a la utilización de lenguajes artificiales normalizados llamados por los documentalistas lenguajes de indización. Este lenguaje incluye códigos de etiquetas y lo importante en los lenguajes documentales es su estructuración de acuerdo con criterios conceptuales.

Este documento GDPR de sus siglas en inglés “General Data Protection Regulation”, tiene como objetivo servir de guía a los profesionales y gestores de salud en su labor de garantizar la seguridad y protección de los datos de salud.

Estas y otras innovaciones ahora son posibles en Pharmamedic.

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